Aprendiendo a convivir: superficie ocular y glaucoma

Durante el 2nd Trends in Glaucoma, Dra. Susana Duch, directora de la Unidad de Glaucoma de VERTE Oftalmología Barcelona, moderó la sesión “Tratamiento farmacológico actual en glaucoma: Dispositivos de liberación sostenida de fármacos y neuroprotección”. En esta sesión, también presentó la ponencia “Aprendiendo a convivir: superficie ocular y glaucoma”. En ella, explicó la repercusión que puede tener la medicación crónica en pacientes de glaucoma  y la actitud que deben tomar los especialistas en estos casos.
Os adjuntamos el video de la ponencia.

“Desde la mitad de los noventa, hay una gran caída de un tercio del uso de la cirugía filtrante clásica, que no se ve compensado con las nuevas cirugías. Es decir, tanto en Europa como en Estados Unidos la trabeculectomía ha caído en picado y el punto de inflexión es a mitad de los 90.

Todavía no han salido los MIGS. Lo que ha salido es nueva medicación, eficaz, efectiva, interesante y aditiva. Eso ha llevado a las politerapias. Y las politerapias han sido tan interesantes, han gustado tanto, que nos han llevado a ver a los pacientes con demasiada frecuencia en la consulta.

¿Qué es lo que está pasando? ¿Por qué llegamos a este punto? Todos sabemos, a través de estudios tanto en animales, humanos, en vivo, en vitro, a través de la citología, de pruebas funcionales, etc. que estos cambios están relacionados, tanto directa como indirectamente, con el uso del BAK (Cloruro de benzalconio).

Entonces, ¿por qué se sigue? ¿Por qué estamos teniendo cambios irreversibles en pacientes que después de la cirugía, el glaucoma ya no es un problema y pasa a ser un paciente grave de superficie?

En primer lugar está el paciente. Se ha demostrado, y se ha visto con la revisión Cochrane que se presentó en las guías de las Buenas Prácticas Clínicas del Ministerio de Sanidad, que los pacientes otorgan mayor valor a los beneficios de retrasar la cirugía, que a la aparición de los efectos adversos medicamentosos. O sea, el paciente no quiere cirugía.

A ello, hay que sumarle que la politerapia provoca hipoestesia corneal, incluso la presencia de una queratitis neurotrofica subclínica, por la disminución de la capa de fibras nerviosas en la cornea subtarsal. Al paciente no le molesta, para él todo se reduce a un problema estético y dice: “yo no, yo sigo, a mí no me molesta”. Y la cirugía se retrasa.

Por otro lado, el glaucoma presiona porque pide más y más medicación. ¿Por qué?

Primero porque cuando el glaucoma progresa, nuestras presiones objetivo bajan y necesitamos más medicación. Además, la presión también aumenta, y lo hace por varios motivos:
1. Por la progresión natural de la enfermedad, la alteración natural del trabéculo que nunca irá a mejor, si acaso, envejecerá más.
2. Por la taquifilaxia. Hay un 30 % de taquifilaxia al betabloqueante.
3. Y por último, el BAK también actúa sobre el trabéculo. Si damos politerapias con BAK, acabaremos alterando también el trabéculo.

Una tercera causa, nos afecta a los especialistas. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas que existen? ¿Estamos contentos con ellas?

Actualmente viene un punto de inflexión con las MIGS, pero hasta ahora, con la cirugía filtrante, teníamos bastantes problemas. Tenemos complicaciones peroperatorias, sobre todo postoperatorias, incluso a largo plazo y, además, no tenemos un éxito del 100 %.

Si miramos el CIGTS, el 19 % de los pacientes que estaba en el grupo de los pacientes que se habían operado, cuando les tocó operarse el segundo ojo, dijeron que no y, sobre todo, aquellos que habían tenido hipotonía.

También sabemos que el BAK, altera los resultados de la cirugía. Es un estudio muy antiguo, pero es muy interesante porque relaciona el fracaso con el número de colirios, con el tiempo que se ha dado y con la infiltración inflamatoria que han producido, tanto en el epitelio como en la sustancia propia conjuntiva.

Mas recientemente, también tenemos la relación entre la cantidad de BAK y el resultado quirúrgico, con una dirección directa de +BAK +fracaso quirúrgico.

Ante esto ¿qué hemos hecho los especialistas?

Hemos de ir con cuidado. Porque los especialistas hemos añadido los antimetabolitos. Y ahora, casi todos los especialistas, usamos algún tipo de anticicatrizante, aunque nos den más complicaciones y aunque haya aparecido la hipotonía postoperatoria.

¿Podemos mejorar esta estrategia? ¿Qué podemos hacer?

Todos tendríamos que reflexionar un momento y ser conscientes de que existe el BAK que tiene una serie de efectos en los tratamientos crónicos. Si vamos a dar un tratamiento crónico para mucho tiempo, tenemos que pensarlo.

Hemos de ser conscientes de que hay cierta reversibilidad, por lo tanto, también podemos retirarlo cuando lo consideremos adecuado. También podemos decidir, “ya de entrada bajo el BAK total y utilizo las combinaciones fijas o bien utilizo conservantes más respetuosos con la superficie”. Hemos de pensar que los conservantes más respetuosos con la superficie tampoco son inertes, pero desde luego son mucho mejores. O podemos no usar BAK. Tenemos como monodosis en muchos medicamentos y el sistema BAK que también nos lo permite. Así pues, debemos reflexionar y saber lo que estamos haciendo.

Pero además, podemos hacer más por los pacientes. Si queremos que los pacientes puedan usar la medicación por un tiempo largo, planteemos un tratamiento bien dado. Hemos de pensar en toda la patología añadida, verla, diagnosticarla, tratarla de forma específica y además cuidar la superficie, igual que le daríamos un protector gástrico a un paciente con medicación crónica.

Disponemos de la limpieza palpebral para retirar los restos de colirios y las escamas, también las lágrimas sin conservantes, y decir a los pacientes que aumenten la humedad ambiental, que no estén en sufrimiento. Si queremos ser reflexivos y poder actuar en consecuencia, tenemos que poder observar a nuestros pacientes y, además, graduarlos, saber si están en peligro o no lo están y empezar a implantarlo en nuestras consultas de glaucoma, aunque no seamos médicos de córnea. Tenemos que aprender un mínimo para estar alertas y saber hacer una mínima exploración de superficie, estar al tanto de que el OSDI —que es el reflejo de lo que el paciente se queja— está enmascarado. Tenemos que observar y mirar. Para ello, contamos con una serie de tablas que los glaucomatólogos podemos adaptar y centrarnos en los test que nos van a dar resultados de forma rápida, como son el Shirmer y el BUT y, desde luego, el Oxford, tras dos minutos de tinte o la lisamina tras un minuto de tinte.

La Dra. Cristina Vendrell, que dirige el Área de Ojo Seco de Innova Ocular ICO Barcelona, en la consulta nos hizo una adaptación para que nosotros pudiéramos poner la alerta rápida. Es mucho más fácil de leer y de aprender, porque aumentamos la gravedad cuando aparecen filamentos, pero tenemos un punto de corte muy fácil y muy rápido, puntos que confluyen y puntos que no confluyen. Y ahí vemos el antes y el después; el estadio 1 del 2, que es el que cambiará nuestra actitud.

Cuando tenemos todavía estadios de Oxford por debajo de 2, que sería uno de los test más rápido para nosotros, tenemos que actuar intentando quitar todos los conservantes, si es que los llevan, cuidando la lágrima e insistiendo en la limpieza palpebral y vigilar muy bien al paciente, no solo su presión sino también su superficie, porque nos va a empeorar, van a aparecer folículos o problemas añadidos a los que tenemos que estar alerta.

Cuando estos aparecen, no debemos pasar la raya. Tenemos que retirar todos los conservantes. Y eso, puede llevar a que la presión ya no se controle y a tomar ciertas decisiones: si el paciente lleva pocos colirios, deberíamos pensar en la trabeculoplastia láser, y si lleva más cosas, en la cirugía. Si vamos a realizar cirugía, nos tenemos que replantear si estos pacientes van a necesitar un tratamiento peroquirúrgico. Esto lo estamos empezando a implementar en nuestras consultas.

Se puede poner colirios antiinflamatorios no esteroideos; esteroideos, si sabemos que no son cortirrespondedores; podemos dar pulsos de corticoterapia muy corta, para evitar los respondedores, junto con ciclosporina A que mejora, aunque muy lentamente porque necesita tres meses, todos los parametros del ojo seco, etc. No podemos dejar que un paciente con sufrimiento corneal llegue a problemas irreversibles.

No podemos dejar que un paciente con sufrimiento corneal llegue a problemas irreversibles.

En ICO estamos utilizando el suero autólogo de última generación y estamos realmente muy satifechos.

Solo concluyo diciendo que hay que recordar y hay que reflexionar en que la politerapia hipotensora no es inocua, que es necesario el uso responsable de los colirios con BAK, del BAK concretamente, que con menos BAK el tratamiento es más respetuoso con la superficie, que necesitamos implementar un sistema de detección de cambios de superficie y que los lubricantes antiinflamatorios inmunomoduladores, incluso restauradores, no ayudan a proteger la superficie.

Y quizá tengamos que pensar antes en la cirugía, sobre todo, porque ahora el escalón entre la medicación y la cirugía incisional es menor, tenemos todas las MIGS por en medio. Cuidar la superficie nos va a permitir mejorar el tratamiento del glaucoma y la calidad de vida de nuestros pacientes”.

Trends in Glaucoma, es un encuentro organizado por la Fundación IMO (Instituto de Microcirugía Ocular) en Barcelona, donde se reúnen especialistas de todo el mundo para intercambiar conocimiento sobre los avances en las tecnologías de la imagen, láser y cirugía del glaucoma.