Mi implante de drenaje favorito: Ahmed o Baerveldt

La segunda edición del encuentro científico Trends in Glaucoma, organizado por la Fundación IMO (Instituto de Microcirugía Ocular) de Barcelona, contó con la presencia de la Dra. Susana Duch, directora de la Unidad de Glaucoma de VERTE Oftalmología Barcelona, por su amplia experiencia en glaucoma.

A continuación, podéis ver la intervención en la sesión “Pros y contras” de los implantes no valvulados con la ponencia “Mi implante de drenaje favorito: Ahmed o Baerveldt“.

“No puedo decir que haya un implante de drenaje en la cirugía de glaucoma que no me guste, pero cuando queremos utilizar un implante, ¿cuál usamos?

Yo empecé con el implante de Molteno, porque en aquella época aún no había aparecido el de Ahmed. Sin embargo, cuando empecé a utilizar el implante de Ahmed, no me acabaron de convencer los resultados y, por lo tanto, siempre me incliné por los implantes no valvulados, empezando por el de Molteno y, luego, por el de Baerveldt.

¿Y por qué? ¿Por qué me gusta la válvula?

Porque si quiero presiones bajas, es como las consigo. Al principio, teníamos claro que conseguíamos presiones bajas, porque el implante de Molteno doble y el de Baerveldt eran más grandes, con lo cual, teníamos más superficie de filtración. Sin embargo, con el tiempo, este concepto cambió y, aunque el tamaño sigue siendo muy importante (debería ser alrededor de los 300 mm²), existen más factores que han ido apareciendo a lo largo de los años. 

Los micromovimientos:

Uno de estos factores, es la presencia de los micromovimientos. Un implante que el plato tenga ciertos micromovimientos, sigue estimulando de forma crónica la fibrosis. Esa cápsula, que está viva a lo largo de toda su vida, puede irse engrosando.

¿Cuál es la causa de los micromovimientos? En primer lugar, el eje del implante. El movimiento de elevación y descenso del glóbulo ocular, es algo que hacemos constantemente, por lo tanto, un implante con eje anteroposterior más largo va a moverse más que un implante con el eje horizontal más largo. Y además, si el implante es rígido, también va a moverse más, porque se adapta menos al globo. Por lo tanto, tendríamos que tener un implante que no fuera muy rígido y que tuviera el eje horizontal. En ese sentido, el implante de Ahmed ha mejorado mucho, pero se desplazaba hacia adelante, o mucho o disimuladamente a lo largo de los años.

La superficie:

Otro de los factores que influyen en que al final tengamos una cápsula más permeable y eficaz, es la superficie, el material. En el microscopio electrónico se aprecia claramente que, tanto el implante de Baerveldt como el de Molteno, son más lisos y tienen menos roce, además tienen menos adherencia de fibroblastos y menos reactividad.

La forma:

La forma del implante también tiene importancia, porque se ha visto que las fibras de colágenos se disponen ordenadamente siguiendo líneas de tensión y, esas líneas de tensión, nacen de los bultos, las esquinas y la forma del implante. Cuantos más cambios en el volumen tenga ese implante, más ejes y líneas de tensión tendrá.

Estas líneas de tensión se estimulan por la presión dentro de la cápsula y generan la síntesis de colágeno. Diríamos que la presión la engruesa y tenemos lo que se llama el stretching por aumento de presión capsular, que es el gran estimulador de la fibrosis.

Esta estimulación, se hace a través de las citoquinas inflamatorias, que existen en mayores concentraciones y mayor cantidad en aquellas cápsulas que están sometidas a alta tensión.

Pero estas citoquinas tienen que llegar. Si tenemos un sistema valvulado, llegan el día 1. También sabemos que cuando el humor acuoso está en contacto con las cápsulas, de inmediato tiene cápsulas más gruesas y que, cuando no están en contacto con el humor acuoso, las cápsulas que se hacen son más finas.

Quizás por esto, podríamos decir que mi implante favorito, que posiblemente está por diseñar, tiene que ser suficientemente grande, flexible para evitar los micromovimientos, con un eje ecuatorial más grande que el anteroposterior para que no se mueva, con bordes redondeados y suaves para que no tenga estímulo de líneas de tensión y, si clínicamente se nos permite, que se pueda poner en dos estadios para que el humor acuoso tenga contacto con la cápsula y el tejido subconjuntival.

De todas estas suposiciones, basadas en teorías y en lo que se va publicando, ya tenemos resultados. El ABC y el ABB, han demostrado que los dos implantes (Baerveldt y Ahmed) son eficaces.

Cuando somos poco exigentes en la presión final, son eficaces los dos. Cuando nuestras presiones objetivo son bajas o cuando buscamos presiones realmente bajas en un paciente, el que las consigue con mayor frecuencia, es el implante no valvulado de Baerveldt. De la misma forma, el otro estudio ha coincidido por completo, porque consigue presiones sustancialmente más bajas con menos medicación.

Solo para terminar, decir que el implante de Baerveldt también en el ABB demostró menos necesidad de reintervenciones, pero parece ser que el implante de Baerveldt tiene más complicaciones. Lógico, porque tiene un postoperatorio más problemático.

Como resumen, los dos implantes son muy buenos y han salvado muchos ojos. Los que los usamos estamos muy contentos. Podríamos decir como conclusión, que el implante de Baerveldt parece ser más eficaz, y el Ahmed es algo más seguro”.